Po pierwsze nie szkodzić – o traumie, medytacji i mindfulness

Biorąc pod uwagę szeroką dostępność praktyk mindfulness i medytacji oraz bardzo różny poziom standardów nauczania – od samodzielnej praktyki z pomocą aplikacji po jednogodzinne kursy prowadzone przez nauczycieli bez zweryfikowanych kwalifikacji – świadomość wpływu medytacji i praktyki uważności na osoby z doświadczeniem traumy wydaje się bardzo ważna.

W myśl zasady „po pierwsze nie szkodzić”

Jest to istotne ze względu na powszechność traumy* i faktu, że większość ludzi na jakimś etapie swojego życia doświadczy takiego zdarzenia, a u części osób doprowadzi to do pojawienia się zaburzeń pourazowych. Te dwie perspektywy pokazują, że z dużym prawdopodobieństwem na kursach mindfulness, treningach medytacji – indywidualnych, grupowych lub w miejscu pracy – pojawią się osoby z doświadczeniem traumy i zaburzeniami na tym tle. W myśl zasady „po pierwsze nie szkodzić”, czyli rozumieć traumę i wpływ mindfulness, powstał nurt znany jako trauma-sensitive mindfulness (lub trauma-informed mindfulness), czyli praktyki mindfulness uwzględniającej doświadczenia traumatyczne.

Medytacja i uważność zmniejszają unikanie doświadczeń i skutkują większą ekspozycją na doświadczenia wewnętrzne

Według Bessel’a van der Kolk – badacza i praktyka terapii traumy – osoby po traumie doświadczają świata innym systemem nerwowym (3). Na poziomie neurobiologicznym zdarzenia traumatyczne nie są przechowywane jako przeszłe i dlatego ciało i umysł utrzymują stan ostrzegania tak, jakby trauma działa się ciągle w czasie teraźniejszym. Mózg osoby narażonej na traumę będzie stale czuwał, by takie zdarzenia się nie powtórzyły, monitorując nawet najmniejsze zagrożenia kojarzone z traumą i unikając ich.

W traumatogennych warunkach osoby nie rozwijają zdolności zwanej „oknem tolerancji” lub ją tracą. „Okno tolerancji” to pojęcie oznaczające elastyczność czy zdolność do znoszenia intensywnych emocji napędzanych przez układ współczulny oraz uczuć nudy, otępienia czy „zdołowania”, sterowanymi prze układ przywspółczulny (4). Z drugiej strony, medytacja i uważność zmniejszają unikanie doświadczeń i skutkują większą ekspozycją na doświadczenia wewnętrzne, w tym wspomnienia i bolesne stany emocjonalne (Baer, 2003; Germer, 2005; Hayes, 2011, Teanor, 2011; w: (1)). W przypadku części ofiar traumy pojawiające się w trakcie medytacji wrażenia zmysłowe lub natury emocjonalnej mogą być zbyt przytłaczające.

Jak korzystać z nauki mindfulness i medytacji w bezpieczny sposób?

Odpowiednio prowadzona praktyka mindfulness i medytacja może być pomocna dla osób po traumie, a także wspierająca w ich psychoterapii. Badania potwierdzają pozytywny wpływ uważności (kurs MBSR) w przypadku: zaburzeń lękowych, przewlekłego bólu, regulacji afektu itd. – a te mogą mieć też związek z przeżytą traumą. Najnowsze badania naukowe wskazują na przydatność MBSR (mindfulness-based stress reduction) w terapii ofiar traumy (1). Aby był to korzystny proces, konieczne jest rozumienie objawów zaburzeń po traumie, rozpoznanie aktualnej kondycji psychicznej u osoby zainteresowanej treningiem uważności, jej zdolności do regulacji emocji, gotowości do pracy w grupie, a także informacje o dotychczasowej psychoterapii i systemie wsparcia społecznego oraz monitorowanie przebiegu treningu uważności. W przypadku kursu MBSR informacje służące weryfikacji takiej gotowości i przeciwskazań zbierane są już podczas wstępnej (obowiązkowej) konsultacji osoby z nauczycielem mindfulness.

Osoby doświadczające stresu pourazowego potrzebują czegoś więcej niż podstawowych instrukcji uważności, aby się rozwijać

Jak pisze David Treleaven (2), aby radzić sobie z objawami traumatycznymi, osoby doświadczające stresu pourazowego potrzebują czegoś więcej niż podstawowych instrukcji uważności, aby się rozwijać. Potrzebują konkretnych modyfikacji w swojej praktyce uważności. Potrzebują narzędzi, które pomogą im poczuć się bezpiecznie i stabilnie oraz rozwinąć zdolność do samoregulacji. Według autora „Trauma-Sensitive Mindfulness” do podstawowych zasad bezpiecznej praktyki uważności na kursie mindfulness należą między innymi:

Praktyka w Oknie Tolerancji – Monitorowanie, na ile osoba pozostaje stabilna i obecna w medytacji/praktyce uważności, na co składa się m.in.:

• Obserwowanie, czy nie pojawiają się oznaki nadmiernego pobudzenia (np. duże napięcie mięśniowe, hiperwentylacja, nadmierne pocenie się);
• Podkreślenie roli bezpieczeństwa i edukowanie osób na kursie na temat Okna Tolerancji oraz rozpoznawania sygnałów informujących o potencjalnym rozregulowaniu emocjonalnym;
• Podpowiedzi, jak na co dzień korzystać z uważności na dany obiekt (np. oddech), aby przywrócić jasność myślenia (np. w sytuacji problemu z podjęciem decyzji);
• Monitorowanie i modyfikacje medytacji z oddechem – ilość, długość, podkreślenie wdechu lub wydechu itp.;
• W przypadku, gdy osoba „wychodzi poza Okno”, skorzystanie z tzw. hamulców: otwarte oczy, kojący dotyk (np. ręka na sercu), skupienie na jakimś zewnętrznym obiekcie, krótsze okresy praktyki;
• Stosowanie skali oceny pobudzenia (0-10) i ocena samopoczucia przed medytacją i po zakończeniu.

Kierowanie uwagą tak, by wspierać stabilność – Reakcja „zamrożenia” na traumę może być zaostrzona w stresie pourazowym, zmuszając ludzi do ciągłego przeżywania niezintegrowanej traumy. Zamiast skupiać się na strachu (w tym na myślach i sposobie, w jaki odczuwamy w ciele), zachęcamy uczestnika kursu do świadomego przekierowywania uwagi. Taka praktyka opiera się na:

• Edukacji na temat przystosowawczej roli pierwotnych reakcji w sytuacji traumatycznej i możliwych modyfikacjach, aby w teraźniejszości nie były ograniczające;
• Umożliwieniu osobie wyboru tzw. kotwicy uważności, która będzie dawać największą stabilność, przy jednoczesnym kontynuowaniu praktyki; zachęcenie do sprawdzania co będzie służyć (oddech, dłoń, a może dźwięki);
• Kierowaniu uwagi na wrażenia, które są gruntujące, jak np. dotyk stóp na podłodze;
• Osadzaniu uwagi w otoczeniu i chwili obecnej – z otwartymi oczami, zauważanie szczegółów otoczenia/pokoju/sali;
• Świadomym kierowaniu uwagi na zasoby budujące odporność psychiczną – na wspomnienia poczucia bezpieczeństwa, radości lub na bieżące chwile błogości, dobrego samopoczucia (przydatne jest prowadzenie dziennika takich wzmacniających doświadczeń).

Świadomość i uważność na ciało – W przypadku stresu pourazowego ciało może mieć wiele urazów, co powoduje, że ludzie „izolują się” od fizycznych doznań, aby uniknąć intensywnego świata wewnętrznego. Aby temu zaradzić, trzeba stworzyć sprzyjające otoczenie i zapewnić osobom, które przeżyły uraz, autonomię. Nauczyciel mindfulness może zapewnić to m.in. poprzez:

• Rozpoznawanie objawów dysocjacji (nie w celu diagnozy, ale by bezpiecznie prowadzić osobę na kursie);
• Kierowanie uwagi na doznania zmysłowe – co widzisz, słyszysz, czego dotykasz itd. w tym momencie;
• Instrukcje medytacji w tonie zaproszenia a nie nakazu – kluczowe jest oferowanie możliwości wyboru i normalizacja sytuacji, kiedy osoba po traumie może wybrać to, co w danym momencie woli;
• Zachowanie ostrożności w praktyce skanowania ciała – poinformowanie, czego można oczekiwać w takiej medytacji, dać dowolność odnośnie pozycji ciała (np. leżenie vs siedzenie);
• Wprowadzanie ruchu między medytacjami, aby przybliżyć kontakt z ciałem;
• Uważność na granice osoby i ostrożność w przypadku poruszania się po sali, chodzenia blisko medytujących uczestników (unikanie chodzenia blisko za plecami);
• Zadbanie o bezpieczną fizyczną przestrzeń, w której odbywa się kurs – odpowiednie ciepłe światło, brak/lub neutralny zapach, łatwo dostępne drzwi wyjściowe, oddzielne łazienki dla osób różnej płci.

Zgodnie z zaleceniami ekspertów terapii traumy, osoby rozważające medytację w kontekście traumy powinny odbyć konsultację pod kątem oceny czynników ryzyka. Jak piszą Briere i Scott (1), „w większości przypadków nie będzie żadnych przeszkód natury psychologicznej, by wziąć udział w treningu medytacji lub uważności, z którego pacjent może wyciągnąć wielorakie korzyści. W innych przypadkach, problemem nie jest to, że klient nie będzie mógł nigdy spróbować medytacji, ale to, że będzie mógł zrobić to dopiero wtedy, gdy będzie bardziej stabilny lub silniejszy”.

*Definicja traumy wg Kryteriów Diagnostycznych Zaburzeń DSM-5: „Trauma: ekspozycja na śmierć lub jej groźbę, poważne obrażenia lub przemoc na tle seksualnym w co najmniej jeden sposób: (1) bezpośrednie doświadczenie traumatycznego zdarzenia/zdarzeń;  (2) bycie świadkiem takiego zdarzenia, które przydarza się innej osobie; (3) informację, że traumatyczne zdarzenie przydarzyło się bliskiemu krewnemu lub przyjacielowi – w przypadku faktycznej śmierci lub groźby śmierci członka rodziny lub przyjaciela zdarzenie musiało być gwałtowne lub być skutkiem wypadku; (4) doświadczenie powtarzalnej lub skrajnej ekspozycji na awersyjne szczegóły traumatycznych wydarzeń (uwaga: kryterium (4) nie stosuje się do ekspozycji za pomocą mediów elektronicznych, telewizji, kina lub obrazów, chyba, że ekspozycja ta ma związek z pracą).” (APA, 2013 za: (1))